Zodpovednosť lekára

Zodpovednosť – určitý vzťah, ktorý sa prejavuje tým, že za svoje konanie preberáme určité záruky. Ak sa hovorí o zodpovednosti, zvyčajne sa myslí zodpovednosť za následok konania (rozbijem niekomu auto – som povinný nahradiť škodu). Z toho vyplýva, že máme záujem na tom, aby k určitým následkom konania nedošlo, pretože majú pre nás nepriaznivé následky. Zodpovednosť vo všeobecnosti znamená teda nejaký nepriaznivý následok, ktorý postihne každého, kto poruší povinnosť. Niekedy však priamo zo zákona vyplýva zodpovednosť aj tomu, kto síce povinnosť neporušil, ale vo sfére jeho činnosti sa prihodila určitá udalosť (lietadlo v dôsledku zrážky s vtákom havaruje – nikto síce neporušil povinnosť, ale letecká spoločnosť je povinná nahradiť škodu pozostalým).

Funkciou zodpovednosti je jednak preventívno-výchovné pôsobenie a jednak náhrada spôsobenej ujmy na majetku či  ujmy nehmotnej povahy.

Môžeme hovoriť rovno o viacerých druhoch zodpovednosti :

  1. morálnej
  2. pracovno-právnej
  3. občiansko-právnej
  4. trestno-právnej

Každý z uvedených druhov zodpovednosti sa týka všetkých jedincov, a teda aj lekárov. Z osobitného charakteru lekárskeho povolanie vyplýva, že ich zodpovednosť za výkon svojho povolania je najvyššia, nakoľko predmetom výkonu lekárskej činnosti je život a zdravie.

  1. Morálna zodpovednosť – vzniká na základe právne nevynútiteľnej morálnej normy. Nie je teda možné túto zodpovednosť uplatňovať pred súdom. Môže mať napríklad podobu morálneho odsúdenia, opovrhnutia, avšak nijako inak sa osoby, ktorá zodpovednosť nesie nedotkne. Touto zodpovednosťou sa vzhľadom na to, že jej vynútenie nie je možné, nebudeme zaoberať.
  2. Pracovnoprávna zodpovednosť – je zodpovednosť vyplývajúca z pracovno-právnych vzťahov. Ide teda o zodpovednosť vo vzťahu zamestnanec zamestnávateľ. Základným právnym predpisom v tejto oblasti je zákonník práce (zákon č. 65/1965 Zb.) Tento však od 1.4.2002 bude nahradený novým zákonníkom práce – zákonom č. 311/2001 Z.z. Treba upozorniť na základnú povinnosť zamestnanca – dodržiavať právne predpisy pri výkone pracovnej činnosti, zachovávať o určitých skutočnostiach mlčanlivosť,
  3. Občianskoprávna zodpovednosť - je zodpovednosť vyplývajúca z občiansko-právnych predpisov, ktorých základom je občiansky zákonník – zákon č. 40/1964 Zb.
  4. Trestnoprávna zodpovednosť - je zodpovednosť vyplývajúca z trestno-právnych predpisov, ktorých základom je Trestný zákon – zákon č. 140/1961. Ide tu o zodpovednosť za spáchaný trestný čin. U lekárov pripadajú do úvahy rozličné trestné činy, najmä také, ktoré sú namierené proti životu a zdraviu človeka – vražda, ublíženie na zdraví, ohrozovanie pohlavnou chorobou alebo vírusom ľudskej imunodeficiencie, nedovolené prerušenie tehotenstva, účasť na samovražde, ale aj napríklad podvod, či korupcia. Tieto trestné činy sú preberané v rámci výučby súdneho lekárstva a preto nie je potrebné sa nimi zapodievať.

Pracovnoprávna zodpovednosť

§ 178

(1) Zamestnanec je povinný si počínať tak, aby nedochádzalo k ohrozeniu života, zdravia a poškodeniu majetku alebo k jeho zničeniu, ani k bezdôvodnému obohateniu.

(2) Ak hrozí škoda, zamestnanec je povinný na ňu upozorniť vedúceho zamestnanca. Ak je na odvrátenie škody hroziacej zamestnávateľovi neodkladne potrebný zákrok, je povinný zakročiť. Túto povinnosť nemá, ak mu v tom bránia dôležité okolnosti alebo ak by tým vystavil vážnemu ohrozeniu seba alebo ostatných zamestnancov, alebo blízke osoby. Ak zamestnanec zistí, že nemá utvorené potrebné pracovné podmienky, je povinný oznámi_ to vedúcemu zamestnancovi.

Všeobecná zodpovednosť zamestnanca za škodu

§ 179

(1) Zamestnanec zodpovedá zamestnávateľovi za škodu, ktorú mu spôsobil zavineným porušením povinností pri plnení pracovných úloh alebo v priamej súvislosti s ním. Zamestnávateľ je povinný preukázať zamestnancovo zavinenie okrem prípadov uvedených v § 182 a 185. Zamestnanec, ktorý je postihnutý duševnou poruchou, zodpovedá za škodu ním spôsobenú, len ak je schopný ovládnuť svoje konanie a posúdiť následky svojho konania. Zamestnanec, ktorý sa uvedie vlastnou vinou do takého stavu, že nie je schopný ovládnuť svoje konanie alebo posúdiť následky svojho konania, zodpovedá za škodu v tomto stave spôsobenú.

Rozsah a spôsob náhrady škody

§ 186

(1) Zamestnanec, ktorý zodpovedá za škodu, je povinný nahradiť zamestnávateľovi skutočnú škodu, a to v peniazoch, ak škodu neodstráni uvedením do predchádzajúceho stavu a ak túto škodu zamestnávateľ od zamestnanca požaduje. 

(2) Náhrada škody spôsobená z nedbanlivosti, ktorú zamestnávateľ požaduje od zamestnanca, nesmie u jednotlivého zamestnanca presiahnu_ sumu rovnajúcu sa trojnásobku jeho  priemerného mesačného zárobku pred porušením povinnosti, ktorým spôsobil škodu. Toto obmedzenie neplatí, ak ide o osobitnú zodpovednosť zamestnanca podľa § 182 až 185 alebo ak bola škoda spôsobená pod vplyvom alkoholu alebo po požití omamných látok alebo psychotropných látok.

(3) Ak bola škoda spôsobená úmyselne, môže zamestnávateľ okrem skutočnej škody požadovať aj náhradu ušlého zisku, ak by jej neuhradenie odporovalo dobrým mravom.

Občianskoprávna zodpovednosť

Tento druh zodpovednosti je najširším, ktorý existuje. Predpokladomi občianskoprávnej zodpovednosti za škody sú

  1. protiprávny úkon
  2. ujma
  3. príčinná súvislosť medzi protiprávnym úkonom a škodou
  4. zavinenie.

Protiprávny úkon, ujma a príčinná súvislosť majú objektívnu povahu, zavinenie sa viaže k subjektu zodpovednosti (osobe).

  1. Protiprávnosť – rozpor správania sa osoby FO/PO s právom. Nie je podstatné, či ide o porušenie zákonnej normy alebo porušenie prijatého záväzku (zmluva, dohoda). Protiprávnosť môže spočívať v konaní, alebo naopak v nekonaní, ak sa konať podľa práva malo. Protiprávne konanie môže byť tak zavinené, ako aj nezavinené. Dokázať protiprávnosť musí vždy poškodený ! Určité okolnosti vždy protiprávnosť vždy vylučujú:
    1. Plnennie povinnosti (uloženej zákonom)
    2. Výkon práva – len oprávnený výkon, pretože nikto nesmie bezdôvodne zasahovať do práv a právom chránených záujmov iných osôb
    3. Svojpomoc – ak bezprostredne hrozí neoprávnený zásah do mojich práv a právom chránených záujmov, môže si sám pomôcť, ale len primeraným spôsobom
    4. Nutná obrana – podmienky: hroziaci alebo trvajúci útok na práva a právom chránené občianskoprávne záujmy, primeranosť obrany a charakteru útoku
    5. Krajná núdza – bezprostredne hrozí nebezpečenstvo (iné ako útok), toto nebezpečenstvo nevyvolal ten čo koná v krajnej núdzi, nemožnosť odvrátiť nebezpečenstvo inak, proporcionalita medzi nebezpečenstvom a následkom konania v krajnej núdzi
    6. Súhlas poškodeného – len o takých jeho právach a právom chránených záujmoch, o ktorých môže rozhodovať.

  1. Ujma -  strata hodnôt, či už majetkových alebo nehmotných. Majetková ujma má taký charakter, že je ju možno vyjadriť v peniazoch. Pri jej odškodňovaní ju nahrádzame priamo v peniazoch, alebo ak je to možné aj uvedením do pôvodného stavu. Nemajetková ujma sa nahrádza peňažným ekvivalentom, prípadne zadosťučinením. Dôkaz o výške ujmy vždy podáva poškodený. Škodu v občianskom práve tvorí jednak skutočná škoda (to o čo sa naozaj zmenšil majetok) a ušlý zisk
  2. Príčinná súvislosť – kauzálny nexus je taký pomer medzi dvoma skutočnosťami, pri ktorom jedna je príčinou druhej a táto je následkom tamtej. Typy príčinnej súvislosti sú nasledovné:     
    1. Prerušená príčinná súvislosť – jedna udalosť vedie ku škode, iná udalosť by spôsobila to isté, kedy tu nebola tá prvá (porušenie zásad sterility jedným lekárom, nabodnutie aorty pri operácií iným). Ide tu o pôsobenie viacerých škodcov za sebou.
    2. Kumulatívna príčinná súvislosť -  konanie viacerých škodcov vedie k následku tak, že konanie každého jednotlivého je potrebné aby sa vytvoril následok. Pôsobí tu viac škodcov súčasne.
    3. Alternatívna príčinná súvislosť – pôsobí viacero škodcov, pričom nemôžeme určiť s istotou, konanie ktorého spôsobilo následok. Toto v medicíne takmer neprichádza do úvahy
  3. Zavinenie – je to vzťah toho, kto zodpovedá k následku jeho konania. Zodpovednosť za úmyselné zavinenie je dvojaká. Priamy úmysel znamená, že konajúci chcel škodu spôsobiť. Nepriamy úmysel znamená, že konajúci vedel, že môže spôsobiť škodu, a ak sa tak stane, bol s tým uzrozumený. Pokiaľ sa týka nedbanlivosti, delíme ju na nedomú a nevedomú. Pri vedomej nedbanlivosti konajúci síce škodu spôsobiť nechcel, vedel však, že ju spôsobiť môže a bez primeraných dôvodov sa spoliehal, že ku škode nedôjde. Pri nevedomej nedbanlivosti nechcel konajúci škodu spôsobiť, nevedel o tom, že ju spôsobiť môže, ale vzhľadom na osobné pomery o tom mohol a mal vedieť. Tieto definície OZ preberá z trestného práva. V občianskom práve existuje aj hrubá nedbanlivosť –osobitne závažné porušenie právnej povinnosti, prípadne hrubá protiprávnosť.

Význam druhu zavinenia – od druhu zavinenia sa odvíja niekedy výška náhrady škody, prípadne dĺžka premlčacej lehoty.

Náhodné zavinenie – v zásade za náhodu nezodpovedá nikto, každý nesie jej následky sám.

Zodpovednosť bez ohľadu na zavinenie: pripadá do úvahy v prípade podľa §421a OZ:

(1)   Každý zodpovedá aj za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe prístroja alebo inej veci, ktoré sa pri plnení záväzku použili. Tejto zodpovednosti sa nemôže zbaviť.

(2)   Zodpovednosť podľa odseku 1 sa vzťahuje aj na poskytovanie zdravotníckych, sociálnych, veterinárnych a iných biologických služieb.

Teda nie je možné zbaviť sa zodpovednosti napríklad za ujmu na zdraví, ktorá vznikla napríklad použitím anesteziologického prístroja, inhalátora a podobne. V takomto prípade nemá poškodený  povinnosť zavinenie preukazovať !!!!

Predchádzanie hroziacim škodám

Je rozumné požadovať, aby svojim správaním nikto škodu nespôsoboval. Preto  § 415 OZ ukladá  prevenčnú povinnosť:

Každý je povinný počínať si tak, aby nedochádzalo ku škodám na zdraví, na majetku, na prírode a životnom prostredí.

V § 417 OZ je uložená povinnosť zakročiť proti vzniku škody:

(1) Komu škoda hrozí, je povinný na jej odvrátenie zakročiť spôsobom primeraným okolnostiam ohrozenia.

(2) Ak ide o vážne ohrozenie, ohrozený má právo sa domáhať, aby súd uložil vykonať vhodné a primerané opatrenia na odvrátenie hroziacej škody.

Bolo by však nespravodlivé, aby ten čo zabraňuje vzniku škody bol braný na zodpovednosť a aby jemu samotnému bolo nahradené, čo stratil pri zakročovaní proti. Preto § 418 a §419 ustanovujú:

(1) Kto spôsobil škodu, keď odvracal priamo hroziace nebezpečenstvo, ktoré sám nevyvolal, nie je za ňu zodpovedný, okrem ak toto nebezpečenstvo za daných okolností bolo možné odvrátiť inak alebo ak spôsobený následok je zrejme rovnako závažný alebo ešte závažnejší

ako ten, ktorý hrozil.

(2) Takisto nezodpovedá za škodu, kto ju spôsobil v nutnej obrane proti hroziacemu alebo trvajúcemu útoku. O nutnú obranu nejde, ak bola zrejme neprimeraná povahe a nebezpečnosti útoku.

§ 419

Kto odvracal hroziacu škodu, má právo na náhradu účelne vynaložených nákladov a na náhradu škody, ktorú pritom utrpel, aj proti tomu, v ktorého záujme konal, a to najviac v rozsahu zodpovedajúcom škode, ktorá bola odvrátená. alebo vlastným konaním poškodeného.

Náhrada škody

Ako už bolo spomenuté, nahrádza sa skutočná škoda a ušlý zisk. Vychádza sa pritom z ceny veci v čase škodnej udalosti, prípadne z obvyklej ceny veci. Pri škode na zdraví sa odškodňujú:

Lekár a škoda

Je nepochybné, že s postupným uvedomovaním si zo strany pacienta, že má určité práva voči lekárovi a naopak lekár má voči nemu určité povinnosti, je treba predpokladať nárast počtu sporov, týkajúcich sa poškodenia zdravia. Aj keď je nepochybné, že je tu určitý problém, dokázať príčinnú súvislosť s konaním lekára problémová povaha týchto sporov predznačuje ich dĺžku. Ale aj zo strany lekárov možno predpokladať problémy možno ešte väčšie, spojené s dôkazmi, ktoré ich budú viny zbavovať.

Ak má byť teda voči lekárovi uplatnená zodpovednosť za poškodenie zdravia, je nevyhnutné aby boli naplnené všetky 4 predpoklady zodpovednosti za škodu. Teda  protiprávny úkon, ujma, príčinná súvislosť medzi protiprávnym úkonom a škodou a zavinenie.

Protiprávnosť v takomto prepade bude mať charakter porušenia povinnosti lekára postupovať v súlade s predpismi, ktoré regulujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Takýmito predpismi sú zákon č. 277/1994 o zdravotnej starostlivosti, prípadne zákon o liečebnom poriadku. Protiprávne konania bude musieť mať charakter postupu „non lege artis“, teda takého postupu, ktorý nie je v súlade so súčasným stavom lekárskej vedy. Rozhodovanie o tom, čo nie je, prípadne je „lege artis“ a teda úrovňou vedy je záležitosťou odbornou a teda znaleckou. Nemožno však bezducho extrapolovať podmienky špičkových svetových pracovísk a vyžadovať poskytovanie rovnakej starostlivosti od pracoviska v „Hornej Dolnej“. Treba v každom jednom individuálnom prípade zhodnotiť úroveň dostupnej terapie a stav ktorý je „lege artis“ pri daných možnostiach.

Od konania „non lege artis“ musíme odlíšiť „vitium artis“ pochybenie v „umení“, náhodný momentálny výpadok inak bežnej zručnosti. Pojem „vitium artis“ napĺňa aj omyl a chyba v inej ako operačnej činnosti a to ak k nemu dôjde napriek dôslednej starostlivosti a pozornosti, či ospravedlniteľný omyl pri zložitej diagnostickej úvahe. Lekár sa síce zodpovednosti aj „vitium artis“ nezbavuje, no jeho zodpovednosť nie je taká závažná, ako pri konaní „non lege artis“.

V takomto prípade treba skúmať aký charakter malo konanie lekára.

            Chyby v diagnostike:

·        Chyby pri odbere anamnestických údajov (napríklad neodobratie AA)

·        Nestanovenie diagnózy, hoci bolo možné

·        Neskoré stanovenie diagnózy pri možnosti stanoviť ju včas

·        Nesprávny postup pri konziliárnej činnosti (nepožiadanie o konzíliu, neskoré vyžiadanie konzília, výsledky konzília neboli brané do úvahy bez dôvodu)

·        Nesprávne indikácia vyšetrení (nezváženie benefitu pre terapiu a diagnostiku, nesprávna indikácia vzhľadom na stav pacienta a jeho ochorenie)

·        Bezdôvodná predpojatosť voči pacientovi ( bias – simulant, kverulant, je to idiot, nemám ho rád)

·        Subjektívne faktory lekára – absencia znalostí, ktoré mal mať

·        Nespôsobilosť vykonávať prácu pre ovplyvnenie psychoaktívnymi látkami

·        Precenenie modernej techniky, podcenenie dostupnej techniky

·        Neskoré zahájenie terapie

Chyby v terapii:

1.     Chyby vo farmakoterapii

·       Terapia na základe nesprávnej diagnózy (paranoid therapy)

·       Nepremietnutie korigovanej diagnózy do terapie

·       Podávanie neschválených preparátov

·       Zámena liekov

·       Nesprávne dávkovanie

·       Nevhodná kombinácia liečiv

·       Nezohľadnenie kinetiky liečiv

·       Nepostrehnutie alebo nezváženie side effects

·       Nesprávna manipulácia s liečivami

·       Chyby v magistraliter prípravkoch

·       Chyby pri podávaní injekčnou cestou

 

2.     Chyby pri transfúziach a infúziach

·       Nepodanie transfúzie

·       Neskoré podanie transfúzie

·       Chyby pri odhadovaní množstva prípravkov (preliatie/nedoliatie)

·       Zámena krvnej konzervy

·       Chyby v určení krvnej skupiny

·       Neprávna technika podania

·       Podanie neoprávnenou osobou

·       Opomenutie sledovania pacienta

3.     Chyby pri chirurgickej liečbe

·       Podcenenie prodrómov

·       Neindikovanie operácie

·       Neskoré indikovanie operácie

·       Chyby operačnej techniky a taktiky

·       Zabudnuté nástroje

·       Zlyhanie zručnosti operatéra

·       Nepripravenosť na komplikácie

·       Nedostatok prístrojov a nástrojov

4.     Chyby anesteziológie a resuscitácie

·        Nesprávny postup pri anestéze, resuscitácií

·        Chyby indikovania výkonov

·        Nedostatočná kontrola vitálnych funkcií

·        Nedostatočná kontrola prístrojov

·        Chyby v anesteziologickej farkakoterapii, transfúznej a infúznej liečbe (pozri 1. a 2.)

·        Nedostatočná pooperačná starostlivosť

5.     Chyby pri liečbe s použitím cudzí telies

·        Nesprávna indikácia

·        Nesprávne použitie

·        Bakteriálna kontaminácia

·        Nedostatok predvídavosti

·        Nedostatok prípravy na komplikácie

·        Nezistenie komplikácie

·        Trombóza, pneumothorax, perforácia

6.     Chyby v preventívnej činnosti

·       Nezaočkovanie

·       Chyby pri očkovaní (kontraindikácie, technika)

·       Nehlásenie povinne oznamovaných ochorení

·       Nezabezpečenie protiepidemiologických opatrení (kontakty, dezinfekcia....)

·       Nedostatočná hygiena prevádzkových priestorov

·       Chyby pri likvidácií infekčného materiálu

·       Nezabezpečenie hospitalizácie, ak bola potrebná

7.     Chyby administratívne

·       Chyby pri vystavovaní receptov

·       Nesprávne odovzdanie služby

·       Nesprávne poučenie pacienta

·       Nepoučenie pacienta

·       Nezabezpečenie si reverzu

·       Chybný text reverzu

·       Chyby pri dispenzarizácií

·       Chyby pri plynulosti poskytovania zdravotnej starostlivosti

8.     Chyby právne

·       Porušenie právnych noriem

·       Neznalosť právnych noriem

·       Porušenie stavovských noriem

·       Neposkytnutie pomoci

·       Nedostatočná starostlivosť

·       Nedostatočná kontrola pacienta

·       Porušenie lekárskeho tajomstva

·       Nesplnenie oznamovacej povinnosti pri strelných, bodných ranách, napadnutí inou osobou

·       Nekorektný postup lekára

Chyby so vzťahom k tímovej spolupráci:

Častým pochybením je neuvedomenie si delenia zodpovednosti medzi jednotlivými členmi tímu, ktorý sa podieľa na poskytovaní zdravotnej starostlivosti. V tomto prípade je potrebné si uvedomiť, že existujú dva základné modely deľby zodpovednosti v medicíne. Je to vertikálny a horizontálny model deľby zodpovednosti.

Príkladom vertikálnej deľby zodpovednosti je operačný tím. Súčasťou týmu je operatér, jeho asistenti, inštrumentárka,  sestry na sále a pomocný personál. V rámci tímu každý zodpovedá za svoje úkony, avšak zodpovednosť za výkon ako celok nesie operatér. Operatér indikuje výkon, volí techniku a taktiku výkonu, zostavuje tím a dozerá nad ním. Jeho asistenti zodpovedajú za vlastné odborné výkony. Inštrumentárka zodpovedá za nástroje, ich kvalitu a počet, počíta rúšky, tampóny. Úlohy sálových sestier a pomocného personálu sú dôkležité, no len subsidiárneho charakteru.

Príkladom horizontálnej deľby zodpovednosti je diagnostický tím. Súčasťou diagnostického tímu je ošetrujúci lekár v pozícií koordinátora, ktorý zodpovedá za výber konziliárov a za syntézu výsledkov ich činností. Konziliárov možno rozdeliť na dve skupiny – na konziliárov lekárov a iných odborníkov (psychológovia, biochemici, fyzici). Aj tu každý zodpovedá za svoju vlastnú činnosť. Ošetrujúci lekár navyše zodpovedá za koordináciu ich úsilia a syntézu výsledkov, avšak nezodpovedá aj za jednotlivé čiastkové výkony iných členov tímu, ako je to v prípade operatéra.